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Solicitud de seguro

Toma de datos a facilitar para la emisión de la poliza especial para trail.

La compañía aseguradora se reserva el derecho de no aceptar la solicitud de seguro en aquellos casos en que se considere que no se cumplan los requerimientos establecidos.

 

DATOS DEL PROPIETARIO
Nombre y apellidos del propietario
Fecha de nacimiento
Fecha del permiso de conducir
NIF del propietario
DATOS DEL CONDUCTOR
Nombre y apellidos del conductor
Fecha de nacimiento
Fecha del permiso de conducir
NIF del conductor
Dirección
Población y codigo postal
Teléfono de contacto
Email
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca
Modelo
1ª matriculación
Matrícula
Km. actual
Fecha de inicio de cobertura
Desea incluir asistencia?
DATOS BANCARIOS
Entidad
Oficina
D.C.
Nº de cuenta

 

DATOS (para cálculo de siniestralidad)
Compañía donde tenga actualmente un vehículo asegurado

Titular de la póliza anterior
Nº de póliza
¿Cómo nos ha conocido?

El cliente autoriza expresamente a la Sociedad a presentar al cobro recibos a pagar con cargo a la cuenta por Vd. indicada relacionados con los servicios/trabajos objeto del presente contrato, y por el importe indicado en el mismo.

Tel. 902 400 092 · segurtrail@segurtrail.com
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